Intervenção sócio-organizacional com vista à redução do erro de medicação em meio hospitalar

Abstract

A segurança do doente e da medicação é um problema na prestação de cuidados de saúde. O medicamento e os seus circuitos envolvem etapas complexas, em espaços concretos, com equipamentos específicos onde diversos atores se interrelacionam e interagem, potenciando o risco da ocorrência de erros e eventos adversos. Procurou-se identificar as estratégias implementadas pelas FH para redução de erros de medicação, particularmente nos medicamentos LASA. Realizaram-se entrevistas aos TC de Farmácia de 8 instituições da RLVT. A prescrição eletrónica, a automatização dos sistemas de distribuição e os recursos humanos qualificados são pontos positivos. A quase inexistência de listas de medicamentos LASA, de protocolos que minimizem as prescrições orais/telefónicas, o armazenamento inadequado, a indiferenciação dos rótulos e materiais revelam fragilidades. É praticamente ausente a formação sobre medicamentos LASA. Justifica-se uma intervenção socio-organizacional a nível das farmácias hospitalares que, numa perspetiva sistémica, envolva todos os atores para a segurança do doente e do medicamento; ### ABSTRACT: Patient and medication safety is a problem when providing health care services. The drug and its circuits have complex steps in their own spaces, with specific equipment where several actors interrelate and interact, enhancing the risk of errors and adverse events. The strategies implemented by Hospital Pharmacies to reduce medication errors were identified, particularly in LASA medications. Interviews were conducted with Pharmacy Technical Coordinators of 8 Região de Lisboa e Vale do Tejo Institutions. The electronic prescription, the distribution systems automation and skilled human resources, are strengths. The near absence of LASA medication lists, protocols that minimize oral/telephone prescriptions, improper storage, undifferentiated labels and materials, reveal weaknesses. Training on LASA medications is virtually absent. It is justified a socio-organizational intervention on Hospital Pharmacies, with a systemic perspective, involving all actors to ensure the patient and medication safety.